IF我能觀察、實驗、改善

一.醫學文獻的種類有哪些？(From WIKI醫學快紀)

1.教科書、電子書、網路電子書: 適合背景問題，查詢便利，連結相關資訊

Uptodate、eMedicine(網路免費)

2.醫學期刊、電子期刊、電子資料庫: 適合前瞻問題

Review Article：綜合專家意見，入門首選

電子期刊及全文資料為首選：Medline, Medscape

3.實證醫學文獻資料庫(EBMR):是secondary publication，社和解決爭議性問題

Cochrane Library，ACP journal club，Bandolier

二.要如何使用醫學文獻解決臨床的問題?

馬偕藥師-如何應用文獻資料庫來回答臨床問<由藥師的角度>

三總-實證醫學文獻查證類競賽  陳成桃、葉爵榮、楊翔宇

實證醫學簡介及臨床應用  郭斐然 

實證醫學簡介及臨床運用  林美吟

實證醫學的簡介 黃曉鳳

實證醫學 Evidence-Based Medicine Pharmacy, and Nursing 余光輝

google: 實證醫學競賽 ppt

 NEWS:搜尋藥物不良反應文獻策略

實證醫學在臨床上的應用 廖俊厚 :

搜尋Medline技巧
1.如時間有限,先找次級資料庫.
2.嚐試多個意義相近的關鍵字(key word),或於關鍵字前後加上特殊指令用語(如key word.ti, key word.tw),以擴大或縮小搜尋範圍.
3.利用不同關鍵字組合(and, or, not)或限制功能(limit)來增加搜尋的廣度及精確度.
4.按證據強度由高向下搜尋(如systematic reviews >>RCT >>cohort >>case-control >>case reports >>opinions)
5.快速看過各文獻標題(title),以決定是否已搜尋到正確相關的研究文獻.勿太倚賴搜尋軟體.
6.嚐試錯誤即時修正(try and error), 直到滿意.

7.利用關鍵字+ 特殊指令，增加搜尋的廣度及精確度: Examples : stroke.twand NEJM.jnand 2005.yr

三.常用的醫學文獻？

MEDLINE與PubMed差異比較

MEDLINE及PubMed都是由美國國家醫學圖書館 (National Library of Medicine，簡稱NLM)所建置，但兩者在本質上有所不同，MEDLINE是資料庫，PubMed則是資料庫平台。換言之，透過PubMed可以查 找到MEDLINE資料庫所收錄之資料，但不限於MEDLINE，兩者關係好比Web of Knowledge資料庫平台，可以查找Web of Science資料庫及其他多個資料庫。

MEDLINE資料庫除了可以透過PubMed查詢外，亦有其他不同介面的查詢平台，包括OVID、EBSCOhost等，使用者可依個人使用習慣與偏好選擇。

在MEDLINE與PubMed搜尋到的資料內容有什麼不同呢？MEDLINE收錄約5,400本出版於美國及全球超過80個國家的生物醫學期刊索引與摘要，且所有文章均由專業圖書館員加上醫學標題 (Medical Subject Headings，簡稱MeSH)，以協助使用者更精確的找到所需文章。

至於PubMed，除了可查找MEDLINE收錄的文章外，還可查找下列資訊：

1. 處理中的文章，此類文章尚未由專業館員加上MeSH，亦尚未收錄於MEDLINE。

2. 尚未正式發表的期刊文章，此類文章通常是出版社經由電子方式提交給NLM。

3. 部分尚未更新為近代辭彙，或尚未收錄於MEDLINE的OLDMEDLINE資料。

4. MEDLINE收錄期刊中，非屬MEDLINE收錄範圍的文章，例如板塊構造、天體物理學等基礎科學及基礎化學的文章。惟該期刊若有刊載生命科學相關主題的文章，仍會收錄於MEDLINE。

5. 非MEDLINE收錄的生命科學期刊，若提交電子全文予PubMedCentral，且經由NLM審核過的期刊文章。

6. 美國國家衛生研究院 (National Institutes of Health，簡稱NIH)資助之研究者所發表的文章。

7. 美國國家生物技術資訊中心 (National Center for Biotechnology Information，簡稱NCBI) BookShelf上的圖書。

1. Medline:由美國國家醫學圖書館(NLM)所維護
o OVID介面：要付費
o PubMed介面：一定要學會唷

2. MeSH(Medical Subject Heading)
o 醫學詞彙分類系統，所有Medline文獻接引用
o 可以先查詢MeSH word在查詢Medline
--- 擅用Preview/Index功能:可以有類似OVID介面搜尋文章的畫面
--- 利用MeSH資料庫
o 用limit功能
--- 用各式各樣的條件可設定:例如meta-analysis, Randomized controlled Trial等等
--- 點進去每篇文章後，pubmed會把全文連結擺進來

3. Cochrane Library 前往Cochrane Library  =Cochrane Database of Systemic Review (CDSR)
o 由Cochrane collaboration所維護，以Archie Cochrane為名，全球90個國家，11500參與，有50各review group
o 內容：
--- The Cochrane Database of Systemic Reviews
--- The Database of Abstacts of Review of Effects
--- The Cocharne Controlled Trails Register:有人來包這個題目，以後如果有相關問題可以來找。這選項在查詢時常常會跳出來，但並不是已經被review過的文章喔！
o 可以依照Collaborative Review Groups來搜尋
o 用Cochrane Review來搜尋

4. ACP Journal Club 前往ACP Journal Club
o American College of Physician所維護，雙月刊
o 成立於1991年，從100多種重要期刊中摘錄SR或RCT的文章，以精簡的摘要提供給醫師參考，只收及內科系文章，不像Cochran沒有做所有文章的 systemic reivew和metanalysis。用EBM的精神來寫摘要，並有小結論，提供大家讀完摘要後再決定是否要讀那篇文章

5. Evidence-Based Medicine http://ebm.bmjjournals.com
o 由BMJ發現，雙月刊
o 類似ACP journal club，但不限內科系文章

6. Bandolier 前往Bandolier
o 完全免費的網路EBMR資源
o 有豐富的教學資料
o 為目前實証醫學最歡迎的網站
o 因為是公益贊助，有些東西更新沒有那麼快

7. Clinical Guideline  http://www.ahrq.gov/
o AHRQ:Agency for Healthcare Research and Quality, USA
o Evidence-Based Practice
o Preventive Service:除了抽血檢查，還可以查到是否需要吃維他命E等依照EBM review的建議
o Clinical Practive Guidelines
o National Guideline Clearinghouse

說是這麼說不過，目前比較流行的實證資源有：(From NEWS)

- UpToDate (國內人氣最高的)<4級>
- DynaMed (我最愛用的)
- Clinical Evidence  <4級>
- eMedicine
- EBM guideline

一篇系統性綜論刊登到被這些資源引用的平均速度如下:
- DynaMed 2個月
- EBM guideline 10個月
- 其他 (UpToDate，eMedicine，Clinical Evidence) 超過追蹤時間，所以沒辦法計算

 「Dynamed每日更新臨床實證資源」專題講習課程

四.文獻的等級.種類該如何區分？

藥學雜誌：

Haynes RB建議搜尋實證文獻可從「5S階層」的最頂層開始。所謂「5S階層」

最高階則是 實證臨床資訊系統(systems)

第四階是 整合某個臨床問題的實證結論 (summaries)

第三階是 單篇研究或回顧性文獻的摘要性評述(synopses)

第二階是 系統性回顧文獻(syntheses)

基礎的第一階是 原始期刊文獻

實證醫學 Evidence-Based Medicine Pharmacy, and Nursing 余光輝 :

實證醫學簡介及臨床應用  郭斐然 :

原始研究（Original Study）
1. 隨機對照實驗（Randomized Control Trial）
給實驗組及對照組不同的治療，觀察其後果。
例如：實驗組吃aspirin，對照組吃澱粉，比較兩組五年後中風的機率。
2. 世代研究（Cohort Study）
觀察自然暴露/治療方式的影響，長期追蹤其結果。
例如：比較金山鄉有吃aspirin 及沒有吃aspirin 的人，五年後新發生中
風的機率。
3. 病例對照研究（Case Control Study）
選擇病人組及對照組，研究其暴露/治療的影響。
例如：比較500 個有中風的個案及500 個沒有中風的個案，他們吃aspirin
的比率。
4. 個案報告（Case Report）
收集同一臨床特色之病人，回顧文獻報告加以比較。
例如：收集5 位吃aspirin 預防中風結果發生消化道出血的病人，報告
其臨床特徵並回顧相關文獻。

文獻回顧（Review of Literature）
1. 系統性回顧（systemic review）
系統性的文獻回顧，將個人好惡及偏差減至最低。需引用各種文獻
資料庫，並說明查詢的關鍵字，有引用文獻的明確標準，不能依作者喜
好選取文獻，通常會使用統計方法（Meta-Analysis 統合分析），以解決
臨床爭議為目的。
2. 非系統性回顧（non-systemic review）
傳統文獻回顧，容易有個人好惡及偏差。以作者的判斷引用文獻，
通常沒有使用特殊的統計方法，以教育臨床醫師為目的。

不同的研究證據等級如下：
原始研究
隨機對照實驗：等級最高，以治療研究為例，是第一級
世代研究：等級次之，以治療研究為例，是第二級
病例對照研究：等級再次之，以治療研究為例，是第三級
個案報告：等級更低，以治療研究為例，是第四級
文獻回顧
系統性回顧：有一至性結論者等級較高，以治療研究為例，隨機對照實驗之
系統性回顧有一致性結論者，等級為第一級A (1a)
非系統性回顧：可以當成專家意見，等級最低，為第五級

當回顧文獻研究結果發生衝突時，依情況可分為兩種處理方式：
1. 使用據證據等級判定
使用時機：所蒐集的文獻屬於不同證據等級，等級高者的結論優於等級低者。
2. 進行 meta-analysis 統合分析
使用時機：所蒐集的文獻屬於相同證據等級，而且實驗設計相同，病人人口
學特色、危險因子相近。

實證醫學簡介及臨床運用  林美吟 :

延伸閱讀:

實證醫學EBM